とも さん
ひろさん、新作でましたね。

ひろ さん
でたね。
さっそく僕たちもこの症例に踏み込んでいくよ!
とも さん

まずは、症例のおさらいですね。

CASE#11 86歳女性、吉田ふみさん(仮名)
既往歴
76歳頃:狭心症(疑い)
現病歴
高血圧、逆流性食道炎、変形性膝関節症、開放隅角緑内障
検査データ
収縮期血圧146mmHg

処方内容
(1)
オルメテック錠10mg      1回1錠(1日1錠)
ラシックス錠20mg       1回0.5錠(1日0.5錠)
1日1回 朝食後  28日分
(2)
【般】エチゾラム錠0.5mg   1回1錠(1日3錠)
シグマート錠5mg       1回1錠(1日3錠)
カロナール錠200       1回1錠(1日3錠)
ミヤBM錠           1回1錠(1日3錠)
1日3回 朝昼夕食後  28日分
(3)
リリカカプセル25mg      1回1カプセル(1日2カプセル)
1日2回 朝夕食後  28日分
(4)
ネキシウムカプセル20mg    1回1カプセル(1日1カプセル)
レンドルミンD錠0.25mg    1回1錠(1日1錠)
1日1回 就寝前  28日分
(5)
キサラタン点眼液0.005%   5mL
1回1滴 1日1回 両眼

ひろ さん
問題点
・視力低下で一包化してほしい
・リリカ倍量内服してしまい、ふらつき発現
・ポリファーマシー

ひろ さん
日経DI的結論

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まず、何が問題かを考える

ひろ さん
結論から言うとね、変形性膝関節症のために、痛み止め使ってるんだけど、それを切っているんだよ。
とも さん
それがダメなんですか?

ひろ さん
ダメではない。
でも、痛みの評価を全くしてないんだ。

ひろ さん
膝が痛いのが最大の問題点。
それなのに、痛みの評価をせずに、痛み止めを切ろうとしている。
つまり、一番の問題点に介入していないという事。

ひろ さん
これだと、何をしても対症療法で根本的な解決にはならない。
厳しい事言うと、我々の最終的目標である「患者の幸せ」ではなくて、減薬するためにどうしたら良いかという考え方に見える。

とも さん
まぁ、そうですね。
でも、そういうコーナーじゃないですか?ぼそっ。

ひろ さん
そうはいっても、きちんと痛みを評価してから、減薬するべき。
そうしないと、今度はトラマールが追加されて、また目眩、ふらつき、さらには、オピオイドの副作用「便秘・眠気・吐き気」が起こるよ。
とも さん
それじゃ、前より悪化しますね。
でも、もしかしたら、あんまり痛くない的な事を言ってたんじゃないですか?

ひろ さん
実はそれも考えた。

 

本当は痛く無い?

ひろ さん
この人、本当は痛くないんだよ。
とも さん
どうしてそう言い切れるのですか?

ひろ さん
だって、湿布出てないじゃん。

とも さん
本当だ。

ひろ さん
膝痛かったら、必ず上限まで湿布もらうから。マジで。
とも さん
という事は、本当は痛くない。

ひろ さん
その通り!
薬は先生が気を利かせて処方しただけかもしれない。でも、本人は薬をもらうほど痛くなかった。つまり、そもそも不要の薬。
だから、エビデンスを探す前に、痛みが無いのにのんでいるリリカとカロナールは切れる。
とも さん
確かに。

 

体調が悪いのは薬が原因でないか考えてみる

ひろ さん
視力低下がでてるのだけど、緑内障だけじゃなくて、リリカによる視覚障害は否定したのかな?
とも さん
確かにリリカによる視覚障害の報告ありますよね。

ひろ さん
リリカとネキシウムを間違えるなんて、相当視力落ちてるよ?全然違うでしょ?
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とも さん
全然違いますね。

ひろ さん
これは、白内障を併発してたとしても、なかなか間違えないと思う。
とも さん
間違えたとしたら、かなり視力は落ちていますね。

ひろ さん
気づいた問題点である、視力低下に介入するのは医療者としての重要な役割だと思う。
これは介入しないと、かなり危険。必ず転倒する。
とも さん
眼科を受診させましょう。

 

狭心症疑いについて

ひろ さん
既往歴の狭心症疑いには薬剤師として、ツッコミを入れるべき。
とも さん
疑いは晴らすべきですよね。

ひろ さん
この人は特に。
なぜなら、逆流性食道炎があるから。

とも さん
逆食が何か関係あるのですか?

ひろ さん
逆流性食道炎でも、狭心症に似た胸痛が発現する。
それを本人が狭心症と思い込んでいる可能性も否定できない。
だから、疑いは晴らすべき。
とも さん
なるほど。もし、狭心症じゃなければ、文句なしにシグマートは切れますからね。

 

整腸剤はヨーグルトで良い

ひろ さん
ミヤBMを切るのに本人の意思確認してなかったね。
とも さん
相変わらず重箱の隅をつつきますね。

ひろ さん
えへへ。
ミヤBMは腸炎を繰り返すような人なら必要だけど、普通の便秘ならヨーグルトで十分だと思う。

とも さん
ヨーグルトにもエビデンスはあるし、医療費も減らせますね。
ひろ さん
これについてもしっかり症状を確認する事が大切。

 

最後に

とも さん
最後に何か書かれてますね。

薬剤交付後は特に対症的薬剤を中心に、投与中止に伴う症状再燃が起きていないか継続的にフォローする必要があります。

ひろ さん
これを具体的に考えてみようと思う。
リリカを切った後確認する事
痛み、めまい、視力
ミヤBMを切った後確認する事
便通
どちらも、具体的な評価方法を用いるといいよね。
とも さん
便通ならブリストルスケール、痛みはVASとかですか?

ひろ さん
いいね!
客観的に評価できる方法を用いれば、次の投薬が違う人でも評価できる。
それと、主観的な評価も大切だけどね。

まとめ
まず、何が問題かを考える
体調が悪いのは薬が原因か考えて見る
疑いは必ず晴らす