CASE#10 75歳男性、田中良七さん(仮名)

既往歴
65歳:狭心症、胃潰瘍

現病歴
60歳:高血圧症
70歳:腰部脊柱管狭窄症

検査データ
血圧160/100mmHg
心拍数90回/分

処方内容
(1)
エカード配合錠HD       1回1錠(1日1錠)
カルデナリン錠2mg      1回1錠(1日1錠)
アダラートCR錠20mg       1回1錠(1日1錠)
バイアスピリン錠100mg     1回1錠(1日1錠)
1日1回 朝食後 28日分

(2)
ニトロールRカプセル20mg      1回1カプセル(1日2カプセル)
1日2回 朝夕食後 28日分

(3)
ソロン細粒20%     1回0.5g(1日1.5g)
オパルモン錠5μg     1回1錠(1日3錠)
アスパラカリウム錠300mg  1回1錠(1日3錠)
1日3回 朝昼夕食後 28日分
(4)
オメプラール錠10mg     1回1錠(1日1錠)
メバロチン錠10     1回1錠(1日1錠)
1日1回 夕食後 28日分
(5)
カリーユニ点眼液0.005%   2本
1回2滴 1日3回 両眼
(6)
ロキソニン錠60mg     1回1錠
疼痛時 空腹時避けて1日2回まで 10回分

 

とも さん
それで、結論はこれです

 

今回のケースでは、医師に対して薬剤投与中止に関する提案をしません。

ひろ さん
もちろん読んだよ。青島さんのファンだからね。
それに、ここにでてくるエビデンスは使える。
この前もスタチンのエビデンスは使わせてもらったし。
とも さん
へぇ〜、そうなんですか。
エビデンス借りたんですか?あれだけ叩いたのに?


とも さん
そんな事より気になった事があります。

ひろ さん
そんな事って、僕の話もたまには聞いてよ。
で、ともさんが気になった事って何?

とも さん
オメプラールで低容量アスピリンの副作用予防の話してますけど、オメプラールに低容量アスピリンの副作用予防は適応通ってないですよね?

ひろ さん
通ってないよ。
とも さん
ですよね。

ひろ さん
だから低容量アスピリンの副作用予防に使うなら、オメプラールをネキシウムに変えてもらう必要がある。
とも さん
ですよね。
あとは、私も青島さんとほぼ同意見なんですけど…。

ひろ さん
ともさん、まだまだツッコミどころもあるし、薬は減らせる。
とも さん
まじですか⁉︎

ひろ さん
じゃぁ、その前におさらい。

CASE#10 75歳男性、田中良七さん(仮名)

既往歴
65歳:狭心症、胃潰瘍

現病歴
60歳:高血圧症
70歳:腰部脊柱管狭窄症

検査データ
血圧160/100mmHg
心拍数90回/分

処方内容
(1)
エカード配合錠HD       1回1錠(1日1錠)
カルデナリン錠2mg      1回1錠(1日1錠)
アダラートCR錠20mg       1回1錠(1日1錠)
バイアスピリン錠100mg     1回1錠(1日1錠)
1日1回 朝食後 28日分

(2)
ニトロールRカプセル20mg      1回1カプセル(1日2カプセル)
1日2回 朝夕食後 28日分

(3)
ソロン細粒20%     1回0.5g(1日1.5g)
オパルモン錠5μg     1回1錠(1日3錠)
アスパラカリウム錠300mg  1回1錠(1日3錠)
1日3回 朝昼夕食後 28日分
(4)
オメプラール錠10mg     1回1錠(1日1錠)
メバロチン錠10     1回1錠(1日1錠)
1日1回 夕食後 28日分
(5)
カリーユニ点眼液0.005%   2本
1回2滴 1日3回 両眼
(6)
ロキソニン錠60mg     1回1錠
疼痛時 空腹時避けて1日2回まで 10回分

とも さん
おさらい、オッケーです!

ひろ さん
今回のポリファーマシーはただ切るではなく、降圧剤を変更するよ!
とも さん
おぉ!今回は攻めますね‼︎

ひろ さん
だって、下の血圧が100って高すぎない?
とも さん
それは、思いました!

ひろ さん
でしょ?
そもそも薬を減らす前に、食事は確認したのかな?
たぶんこの人、塩分かなりとってると思うよ。
そうじゃなきゃ、この年齢でここまで血圧上がらないよ。
とも さん
はっ!確かに‼︎

ひろ さん
食事を改善するだけで、薬はすぐに減る。

とも さん
間違いない‼︎

ひろ さん
それとカリウム剤飲んでるけど、低カリウムの原因で薬剤性の可能性は否定した?
とも さん
えっ薬剤性⁉︎ちょっと待ってください…。
あっ、1つ可能性あります。
エカードに入ってるヒドロクロロチアジド…。

ひろ さん
そう!
ヒドロクロロチアジドの量は少ないけど、チアジド系による低カリウムは否定はできない。
合剤はやめてブロプレス単剤に変更。
利尿剤はアルダクトンに変えても良いんじゃない?それならカリウムも上がるだろうし。
とも さん
カリウム上がればアスパラカリウムを切れるかもしれませんね。

ひろ さん
もしくは、この年齢だし脱水のリスクを減らすために利尿剤は無しにしても良いかもしれない。
もちろん、心不全もあるだろうからBNPを確認してからだけど。
とも さん
なるほど…。

ひろ さん
あと、アダラートCRはまだ20mg。
極量は1回40mg分2だから、まだ増量できる。
増量して血圧が下がれば、カルデナリンが切れる。
カルデナリンは、起立性低血圧のリスクもあるし、それによる転倒や骨折のリスクもある。
それに食事療法が成功した場合、低血圧が起こり反跳性の頻脈とか起こしたくないでしょ?狭心症だし。

とも さん
はっ!そこまで考えてなかった。

ひろ さん
それと、最後にもう1つ!
とも さん
なんですか?

ひろ さん
カリーユニなんてやめて、白内障の手術しちゃえよ‼︎
とも さん
それだ!

ひろ さん

まとめ
・高血圧は生活習慣を見直すのが基本。
・薬剤性の副作用のための薬は無いか確認
・類薬は一元化
・白内障は手術しろ

とも さん
ところで、循環器の薬は動かさないが基本って思ってたんですけど、いじって大丈夫ですかね?

ひろ さん
さぁ、それはわからない。

とも さん
わからないって、無責任じゃないですか?

ひろ さん
全然無責任じゃないよ。
だって、この後モニタリングしてけばいいだけの事でしょ?
血圧上がったり、狭心症が悪化したら薬を戻せばいいだけ。
とも さん
まぁ、そうですね。

ひろ さん
責任とるつもりがないなら、提案なんてしないよ。
それと、改めて思うんだけど1つの処方でこんなに見方が違うっていうのは面白いね。
とも さん
薬剤師はもっともっと議論をすべきってことですね!

ひろ さん
今日は大人しくまとまったね♪
とも さん
よかった♪よかった♪